Féminiser le visage

visagepicFéminiser le visage

Le vieillissement du visage de la femme entraine non seulement des changements cutanés, mais également des modifications morphologiques, les traits du visage pouvant perdre de leur féminité. La prise en charge pourra alors être médicale, chirurgicale ou une combinaison des deux, mais devra impérativement s’appuyer sur un diagnostic et un accompagnement de qualité, souligne le Professeur Jean-Paul MENINGAUD, qui détaille ici les points anatomiques essentiels sur lesquels intervenir, afin de (re)-féminiser efficacement le visage.

La féminisation de visage est de plus en plus pratiquée en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face. Elle concerne bien entendu les réassignations de genre, mais aussi plusieurs syndromes telle l’acromégalie, les effets iatrogènes de certains traitements hormonaux, des femmes qui se trouvent trop masculines en dehors de toute pathologie, mais surtout les effets de l’âge qui ont tendance à masculiniser le visage. Elle fait appel à des techniques chirurgicales ou médicales et il est sou- vent nécessaire d’associer ces techniques.

 

Le diagnostic étiologique

Nous ne le détaillerons pas ici, mais il est évidemment fondamental et peut être très complexe, notamment concernant les dysphories de genre. Dans ce cas, c’est une affaire d’ultra-spécialistes et il ne peut être posé que par une équipe pluridisciplinaire rodée, après négativité de l’ensemble du bilan biologique et suivi psychiatrique de longue durée. En dehors de ce cas très particulier, il faut réaliser un examen clinique systématique et prescrire en fonction des éléments retrouvés quelques examens complémentaires. On n’insistera jamais assez sur le fait que la médecine ou la chirurgie esthétique sont avant tout de la Médecine.

Le diagnostic morphologique

La silhouette du visage d’une femme jeune s’apparente au contour d’un œuf posé à l’envers sur une table. Elle est ronde et convexe sur le dessus, et ovale en bas Fig.1.

Au contraire, le visage d’un homme s’inscrit dans un rectangle Fig.2. Il n’est pas innocent que beaucoup d’hommes jeunes taillent leur barbe pour donner à leurs mâchoires les contours d’un rectangle, plus virilisant, notamment en cas de rétro-génie ou de menton fuyant.

Du fait de certains syndromes ou tout simplement du vieillissement, les contours du visage de la femme ont tendance à se « rectangulariser » Fig.3. Les tempes se creusent, les bas-joues transforment l’ovale en arrondi puis en carré. Les angles mandibulaires ont tendance à saillir du fait d’une hypertrophie des masséters et/ou du lobe inférieur des parotides, et de l’os mandibulaire. Par effet de perspective, les arcades zygomatiques semblent moins saillantes.

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De profil, l’angle cervicofacial de la femme est plus marqué que celui de l’homme. Certains syndromes, ou l’âge tout simplement, ont tendance à ouvrir cet angle. Enfin, les rides, probablement à tort, sont d’une façon générale mieux acceptées chez l’homme que chez la femme.

Le diagnostic morphologique doit être détaillé sur un schéma étage par étage. L’idéal est de projeter sur un écran les photos de face et de profil de la patiente et de les commenter sous forme d’un dialogue ouvert et constructif. Enfin, il peut être utile pour des raisons d’information et de pédagogie de réaliser un morphing afin de s’assurer que les enjeux ont bien été compris. Ces images ne sont pas contractuelles et heureusement, le résultat est presque toujours plus probant que la simulation. Dans l’optique d’une féminisation complète, plusieurs consultations sont nécessaires pour assimiler les informations. Lorsque les gestes de féminisation du visage sont associés à un lifting, l’attractivité du visage va s’en trouver sensiblement améliorée.

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Les cibles du traitement

L’étage supérieur

Les cibles sont les rides frontales, les tem- pes, la région du sinus frontal, et les ar- cades sourcilières.

Les rides frontales

Concernant les rides frontales, la toxine botulique doit être utilisée avec parcimonie car elle peut faire chuter les sourcils et in fine masculiniser le regard. Sauf exception, il faut utiliser les techniques de blanching (technique difficile mais très efficace) et/ou de lipofilling. À Mondor, nous utilisons des techniques enrichies1 et en appoint, les techniques de laser donnent de bons résultats. Notre équipe a testé scientifiquement un traitement par Erbium-Yag avec succès 2.

Les tempes

Si elles sont creusées, les tempes peuvent être traitées avec des acides hyaluroniques volumateurs ou un lipofilling. Les techniques utilisées en chirurgie réparatrice, notamment les injections de ciment sous contrôle endoscopique, ne sont pas adaptées.

La région du sinus frontal

Avec l’âge, le volume des sinus frontaux augmente, contrairement à celui des sinus maxillaires qui diminue. Cela entraine une protrusion de la région glabellaire et des arcades sourcilières. Le traitement est forcément chirurgical. Dans la majorité des cas, un meulage sous contrôle endoscopique à travers un abord punctiforme est suffisant. Dans les cas complexes, un abord chirurgical est nécessaire avec recul de la paroi antérieure du sinus frontal.

Les arcades sourcilières

La position des sourcils peut être modifiée en même temps qu’un lifting temporal ou par des techniques plus sophistiquées. À Mondor, après avoir longtemps utilisé la technique de lifting endoscopique du Dr Daniel Marchac dite « endofront », nous utilisons désormais la technique du Dr Fausto Viterbo, consistant en un placement direct du sourcil via un décollement sous-cutané.

L’étage moyen

Les cibles principales sont le nez et les arcades zygomatiques.

Le nez

Chacun admet que certains nez sont plus féminins que d’autres. Des études de psychologie expérimentale ont montré qu’un nez très légèrement ensellé et fin apparaîtra plus féminin. Avec les injectables, il est possible de donner l’impression d’une pointe plus fine et d’effacer une légère bosse. Sinon, il faut avoir recours à la chirurgie, en sachant que dans le cadre de la féminisation, il s’agit de gestes subtils. Avec le vieillissement, beaucoup de patiente qui avait un nez droit à 20 ans, ont une bosse et une perte de définition de la pointe qui a tendance à masculiniser le nez. C’est pourquoi, la rhinoplastie de féminisation est un geste qui doit être évoqué avant une programmation de lifting.

Les arcades zygomatiques

Si on reprend l’analogie de l’œuf citée plus haut, il faut que les arcades apparaissent de face, plus proéminentes que les tempes ou l’ovale du visage. Cet aspect peut être traité facilement avec des acides hyaluroniques volumateurs ou un lipofilling. Attention chez l’homme, l’injection de l’arcade est féminisante et doit être évitée. Chez lui, seule la région antérieure dite de la vallée des larmes, doit être éventuellement injectée.

Pour limiter au maximum les risques, je recommande fortement de privilégier les canules, d’injecter en retrotraçant, d’éviter absolument les bolus (sources de biofilm puis d’infection), et d’utiliser en routine la transillumination qui permet d’éviter les ecchymoses.

De façon exceptionnelle, on aura recours à la chirurgie orthognatique. Les profils dit trans-faciaux (maxillaire en avant) sont plus féminisants.

L’étage inférieur

Les cibles sont la longueur de la lèvre supérieure, les angles mandibulaires, le menton et l’angle cervico-facial.

 

La lèvre supérieure 

La féminisation des lèvres est facilement accessible par un traitement associant un lifting de la lèvre supérieure, une technique simple remise à jour par le Dr Cornette de Saint Cyr et praticable sous anesthésie locale. Outre l’effet sur la longueur de la lèvre et sur le découvrement des incisives supérieures au sourire, cette technique permet de redessiner le vermillon, l’arc de cupidon, et le philtrum. Le plus souvent, il faut l’associer à des techniques de blanching (ou laser ou peeling) pour le « code barre » et d’injection du vermillon pour le volume.

Les angles mandibulaires

Le traitement des angles mandibulaires est spectaculaire mais hélas difficile et souvent chirurgical. Il comprend une ostectomie modelante par voie endobuccale. Une erreur souvent commise est de couper les angles, or une femme a des angles mandibulaires qui participent à son attractivité. Ils doivent être féminisés mais pas amputés. Venant du Moyen Orient, on assiste d’ailleurs à une demande de plus en plus importante de chirurgie dite « Texas » qui vise à rendre plus visible le rebord mandibulaire, y compris l’angle. Ce modelage est souvent insuffisant, et le résultat est obtenu en désépaississant les muscles masséters. Le traitement par toxine botulique est possible, mais très technique et astreignant. Dans des cas exceptionnels, une chirurgie partielle du lobe inférieur de la parotide peut être indiquée.

Les bas-joues ou l’ovale

Le traitement des bas-joue est fondamental pour traiter l’ovale du visage. Le comblement de part et d’autre a tendance à alourdir le visage et ne correspond plus à la philosophie actuelle qui vise à combler les régions hautes et à libérer les régions basses. Reste le lifting centro-facial (à Mondor nous pratiquons un amarrage trans-osseux) et/ou le lifting profond.

Le menton

Le menton masculin présente deux protubérances paramédianes tandis que celui de la femme n’en a qu’une centrale. La meilleure technique est la génioplastie transversale qui vise à réduire la largeur du menton et rétablir ou accuser l’ovale. Il faut toujours éviter le remodelage de la houppe qui perturbe complétement la cinétique complexe des muscles du menton. En fonction du cas, ce geste peut être isolé ou accompagné d’une avancée pour préciser l’angle cervico-facial, d’une diminution verticale pour accentuer la féminisation ou d’un recul, mais les tissus mous devront être réaménagés pour éviter le classique « menton de sorcière ».

L’angle cervicofacial

Même si ma technique diffère de la sienne, c’est le Dr Claude Le Louarn à qui je dois la plus grande contribution à ma compréhension de la physiologie du vieillissement facial avec sa théorie du Face Recurve®. Pour moi, pour un résultat durable au-delà de la fixation du muscle platysma à un point fixe (l’os hyoïde), la clef pour un résultat durable réside dans la libération du muscle.

La clef du succès

Comme toujours en médecine, la clef du succès réside dans un bon diagnostic, une information et un accompagnement de qualité, et une parfaite maîtrise de la séquence des gestes programmés. Le diagnostic étiologique doit être sans appel, l’analyse morphologique la plus précise possible. L’adhésion de la patiente est capitale. Elle passe par un nombre répété de consultations permettant de mûrir la décision et assimiler les informations. Ce temps essentiel participe indiscutablement

au coefficient de satisfaction des patientes et au plaisir que nous avons à pratiquer nos activités. Les outils pédagogiques modernes sont importants : documents photographiques de qualité, morphing, fiches d’information, schémas commentés, modèles 3D en résine, exemple de cas similaires, etc.

Enfin, à mon sens, l’apprentissage des techniques doit se faire dans les CHU, du fait des garanties d’indépendance. Les gestes doivent associer au minimum des techniques médicales, souvent des tech- niques médicales et chirurgicales.

Professeur Jean-Paul Meningaud est spécialisé en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face, chef du service de chirurgie plastique, reconstructrice, esthétique et maxillo-faciale du CHU Henri Mondor. Il est Président du congrès EACMFS 2020 à Paris.

Références bibliographiques

1. Midface rejuvenation surgery combining preperiosteal midcheek lift, lower blepharoplasty with orbital fat preservation and autologous fat grafting. Chatel H, Hersant B, Bosc R, La Padula S, Meningaud JP. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2017 Oct;118(5):283-288. 2. Multifractional microablative laser combined with spacially modulated ablative (SMA) technology for facial skin rejuvenation. Hersant B, SidAhmed-Mezi M, Chossat A, Meningaud JP. Lasers Surg Med. 2017 Jan;49(1):78-83. doi: 10.1002/lsm.22561. Epub 2016 Jul 18.

Author: Body Language

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