La prise en charge du surpoids

Mal du siècle, le surpoids prend sa source dans de nombreux facteurs, tout comme il entraîne nombre de pathologies

Protocoliser la prise en charge du surpoids

Mal du siècle, le surpoids prend sa source dans de nombreux facteurs, tout comme il entraîne nombre de pathologies. Potentiellement complexe, la prise en charge thérapeutique du patient s’appuie sur de multiples variables à prendre en compte. Dr Alexandra DALU revient sur l’importance des différentes étapes menant à un bon diagnostic et donc aux meilleurs choix thérapeutiques pour offrir aux patients un poids santé à long terme.

A l’heure actuelle et presque partout dans le monde, maigrir est désormais une préoccupation non plus seulement esthétique, mais un véritable enjeu médical au regard des différents problèmes de santé publique qu’engendrent le surpoids et l’épidémie d’obésité. Car nous parlons bien d’épidémie d’obésité avec 15 millions de Français touchés et 500 millions dans le monde, mais aussi de diabète (350 millions dans le monde), d’ostéoporose, de sarcopénie et plus récemment de NASH (Non Alcoholic Hepatic Syndrom), à raison de 6 millions de français atteints et 25 millions aux Etats-Unis. La stéatose, qui fait partie du syndrome métabolique, est d’ailleurs devenue cette année en France, une maladie présente chez nos enfants.
Si l’on nous apprend en faculté de médecine à n’être ni alarmiste ni laxiste sur l’état général de nos patients, il convient de ne pas relativiser le problème de surpoids et son risque de comorbidités. Le poids est ainsi devenu un critère de bonne santé qu’il faut considérer au sein de sa consultation, tout autant qu’une tension artérielle ou qu’un pouls, mesurés dans les normes physiologiques.
Alors comment devrait-on « protocoliser » la prise en charge d’un patient quant à son « poids santé » ? En se servant des données actuelles de la science, des connaissances en cours et du bon sens, tout simplement…

Consultation et interrogatoire médical
En consultation médicale, les patients vous donnent très souvent, voire toujours, la réponse à leurs propres questions. Un médecin qui sait écouter, élabore à travers l’expression de son patient, le diagnostic médical ou sa suspicion. Le bon sens ici sera de donner une grande importance à l’interrogatoire médical au sein de la consultation. Bien conduit, il fera gagner du temps aux deux protagonistes. C’est le premier outil à part entière à mettre en avant.
Les antécédents personnels et familiaux sont une richesse médicale à la fois préventive et prédictive. Savoir si les parents, grands-parents ou fratrie sont en surpoids, atteints de diabète, de maladies cardio-vasculaires, de pathologies hormonales, digestives, auto-immunes et d’allergie, est indispensable et permet de faire prendre conscience au patient de son état de santé général et de son éventuel avenir héréditaire. Indirectement, le patient pourra via ses questions objectives s’identifier quant à la pathologie de ses proches et provoquer son propre « déclic santé » au sein du cabinet.
Les différentes mesures font partie intégrante de l’examen clinique. La donnée poids tout comme la taille, permettant par ailleurs de dépister un éventuel tassement rachidien (ostéoporose/arthrose), sont à vérifier pour chaque patient. Il faut savoir à quel moment ou évènement de sa vie il a pris du poids : deuil, divorce, chômage, mariage, post-grossesse, arrêt du sport, dépression, déménagement. Connaître le poids de naissance et son poids à la puberté, le début des règles et leur régularité menstruelle, sont aussi des données médicales intéressantes.
La taille vestimentaire est un bon indicateur, qui reste le meilleur curseur pratique pour le patient : remettre une robe, flotter dans un pantalon, resserrer sa ceinture ou fermer son dernier bouton de chemise (cou : graisse androïde).
Le périmètre abdominal est préféré à l’IMC qui est parfois biaisé par le morphotype génétique et la musculature, il détermine cliniquement le syndrome métabolique.
Certains médecins ou paramédicaux possèdent un impédancemètre, dont les résultats chiffrés de l’analyse corporelle peuvent conforter le patient dans son intérêt à perdre du poids, en l’occurrence de la masse grasse, avec dans le même temps un gain de masse maigre.
Passés l’hérédité, les mesures, et à savoir la prise éventuelle d’un traitement, on s’applique à obtenir des détails quant à l’hygiène de vie de son patient qui comporteront toutes ces différentes interrogations et ce, de façon systématique.
La pratique de sport, boire suffisamment d’eau, et s’accorder un temps de pause raisonnable pour ses 3 ou 4 repas dans la journée, le choix quantitatif et qualitatif des aliments, les horaires et le rythme de travail, l’état de stress, le suivi éventuel en psychiatrie, la qualité du sommeil et son état de fatigue dans la journée, les troubles du comportements alimentaires actuels ou passés, le grignotage sucré ou salé et son appétence préférentielle, son type de régime (omnivore, vegan strict, sans gluten strict…) la qualité de son transit, la consommation de café, thé, infusion, compléments alimentaires, tabac, sodas, boissons énergisantes, viennoiseries, chocolat, bonbons, junk food en excès, alcool, drogues, le suivi éventuel en psychiatrie et la consommation de benzodiazépines (progressivement toutes mises dans la catégorie pharmacologique stupéfiants), les dérèglements hormonaux (ménopause, andropause, dysthyroïdies, SOPK), sont une multitude de questions à ne pas négliger afin de comprendre où le bât blesse. Au mieux, le patient tient un carnet descriptif alimentaire avec un mot clé décrivant sa journée (reposé, stressé, pressé, satisfait, triste, fatigué), durant 5 jours, qu’il rapporte au cabinet afin de l’analyser telle une radio pour un chirurgien orthopédique, « Dis-moi ce que tu manges, je te dirai qui tu es ! ».
La conclusion de ce riche interrogatoire est à la source d’une prise en charge la plupart du temps multidisciplinaire.

Examens, tests et diagnostic
Le test d’apnée du sommeil est systématique pour les gros ronfleurs avec fatigue diurne. Les fumeurs se voient prescrire un scanner pulmonaire afin de déterminer des signes d’insuffisance respiratoire tel que l’emphysème. En effet, un corps oxygéné est un métabolisme qui fonctionne bien.
La prescription biologique est à faire à jeun avec une prise de sang générale comptant un bilan hormonal, la créatininémie et les ALAT ASAT GGT, le lipidogramme, la glycémie, le HOMA, les vitamines et oligo-éléments, un test allergique (Phadiatop®, Trophatop® ), une analyse de selles et d’urine. Le test allergique sera complété si besoin par des prick-test chez l’allergologue.
L’analyse de selles recherche les parasites et champignons, signes indirects d’une dysbiose et leaky gut syndrome qui entraînent malabsorption, trouble du transit et affaiblissement immunitaire. Un test Helikit®, s’avère être utile chez les fumeurs et les consommateurs réguliers d’alcool, ainsi que les patients atteints de TCA avec vomissements provoqués. Notons qu’une carence en B12 est un signe indirect de gastrite hors contexte de Biermer et « régime vegan » strict. Les vitamines B9 et D2D3 sont source d’informations médicales tout comme les oligoéléments fer (ferritinémie), zinc et sélénium. Une carence en fer (saignement occulte) doit faire éliminer une cause digestive, et chez une femme une cause gynécologique en plus.
Le biomarqueur homocystéine est un excellent test prédictif cardio-vasculaire, et d’une détoxification hépatique optimale. Elevé, il conduira le patient à voir le cardiologue pour un scanner des coronaires en plus de son épreuve d’effort et holter tensionnel. L’indice de HOMA, plus spécifique que le biomarqueur hémoglobine glyquée est un indicateur de l’insulino-résistance qui peut parfois nécessiter la mise sous metformine.

Choix de traitements
Il existe différents champs d’applications thérapeutiques résultant du ou des diagnostics de la prise de poids. En fonction de la pathologie, on prescrit logiquement le traitement allopathique et on comble les carences en vitamines et oligoéléments. Le traitement hormonal permet de rééquilibrer l’état émotionnel des patients et indirectement leurs troubles compulsifs type craving.
Hormis le régime alimentaire hydratant en eau, hypocalorique en sucre (50 grammes par jour) et en « mauvais gras » (junk food et excès de nourriture), il faut augmenter sa portion de fibres (20 à 30 grammes par jour), avoir suffisamment de protéines à raison d’1 gramme par kilo de poids idéal par 24h, réduire le sel (5 grammes par jour) et réduire voire stopper sa consommation d’alcool. Le régime méditerranéen reste le plus équilibré des régimes. On peut tendre à un régime cétogène, voire dans sa version « soft » paléolithique, où la consommation de protéine, de gras et de légumes est augmentée pour obtenir une cétose. Le sucre y est réduit à 50 grammes par jour (proche donc de la recommandation OMS).
Dans le nouveau PNNS 2017, les légumineuses sont remises au goût du jour et c’est bien. Avec un index glycémique bas, riches en fibres et en oligoéléments, ainsi qu’en protéines végétales, elles sont pour toutes ces qualités un alicament. Notons que l’eau riche en bicarbonates permet de réduire le taux de triglycérides : facile pour le patient de finir sa bouteille quotidienne.
Nous savons depuis les années 60 que le régime ne fonctionne pas à long terme avec sa thermogénèse adaptative responsable du fameux yo-yo, en cas de restriction longue et stricte. Faire comprendre aux patients qu’il faille s’octroyer des écarts fait partie du discours médical.
La notion de chronobiologie et de rythme circadien est essentielle à la compréhension du choix qualitatif des mets en fonction de l’horaire du repas dans sa journée, comme par exemple la boisson hyperprotéinée le matin qui est une bonne alternative au petit déjeuner.
Dans le même ordre d’idée, la phytothérapie et la micro nutrition en compléments alimentaires peut s’avérer être d’une grande aide avec notamment les plantes psychostimulantes (ginseng, bacopa, gingembre, maca) à prendre le matin et ce qui relaxe, en fin de journée (rhodiole, 5HTP, magnésium, cassis) voire avant d’aller se coucher avec la mélatonine et le GABA.
Les probiotiques sont de plus en plus à l’étude. Le Lactobacillus gasseri actuellement disponible permet de réduire significativement la masse grasse. On attend les prochains. L’inuline prébiotique sera prescrite dans le même temps afin d’obtenir une symbiose..
Un bon transit permet dans tous les cas de perdre du poids.
Depuis cette année, le sport peut se prescrire. C’est dire la prise de conscience quant à l’impact indispensable de l’exercice physique sur la dépense énergétique, la lutte contre la fonte musculaire et de ce fait un métabolisme de base optimisé, avec la synthèse des hormones (testostérone, GH) et des neurotransmetteurs (dopamine, adrénaline) de « l’action ». L’OMS rappelle à juste titre, de pratiquer un mix entre endurance et musculation à tous les âges de la vie.
Le traitement de l’obésité comprend la chirurgie bariatrique, devenue un traitement des comorbidités de l’obésité sévère à morbide. En médecine esthétique, un arsenal existe pour traiter le surpoids, la cellulite, la masse graisseuse androïde, citons la cryolipolyse, la liposuccion, le Cellfina, et la mésothérapie.
La liposuccion et la cryolipolyse de la ceinture abdominale peuvent être une solution pour les patients atteints d’un syndrome métabolique et ayant perdu suffisamment avec le régime alimentaire et le sport. Elle permet de compléter le traitement non invasif, et re-stimulera la production de testostérone chez l’homme, en réduisant la quantité d’estrogène produite par l’aromatase dans ce dernier cas.

Conclusion
La consultation médicale pour la perte de poids, est définitivement longue, mais considérablement réduite si tous ces items sont présents lors de la prise en charge. Tout comme pour un logiciel, chaque donnée de réponse nous donne une information clé pour le traitement.
Il faut beaucoup de psychologie avec les patients qui veulent perdre du poids. De très mauvaises habitudes ont été prises, un contexte psycho-affectif et social est très souvent à l’origine de la prise de poids, et ces dernières sont ancrées.
Pour déloger les kilos en trop, il faudra leur faire comprendre la nécessité de perdre ces mauvais reflexes, afin de combattre le fléau médical et économique du siècle, « Trop manger, tue ».

Dr Alexandra Dalu, médecin anti-âge, nutritionniste, mésothérapeute, conférencière, chroniqueuse santé et écrivaine, exerçant en cabinet à Paris. Auteure des livres : « Les 100 idées reçues qui vous empêchent d’aller bien » (Sortie poche Février 2017) et « Vive l’alimentation cétogène ! » parus aux éditions Leduc.

Author: Body Language

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